En este post hablaré acerca de la sanidad y la similitud con el aparato logístico de un call center de una empresa fabricante de computadoras, y los aberrantes conceptos de los ideólogos a la hora de aplicar conceptos de otros mercados a la sanidad.
En mis posts anteriores hablé de lo siguiente:
- Cómo mejorar la eficiencia en un gobierno (I): Se explica un modelo de colas simple, y se explica lo que determina que existan esperas en los servicios de gobierno o en las empresas.
- Cómo mejorar la eficiencia en un gobierno (II): Se explica el enfoque requerido a la hora de estudiar modelos más complejos que son los aplicables a un ente gubernamental.
- Cómo mejorar la eficiencia en un gobierno (III): Se explica algunas premisas adicionales del diseño de sistemas y se trata el tema de la cultura organizacional.
- Cómo mejorar la eficiencia en un gobierno (IV): Consideraciones generales y valores respecto de la naturaleza del diseño en las instituciones
No pretendo decir que el gobierno deba parecerse a una empresa privada, sino que lo que hace es explicar las similitudes entre aparatos logísticos, diseños organizacionales, mecanismos técnicos-operativos comunes, algo que no tiene nada que ver con la naturaleza pública o privada de las entidades. Si aún te quedan dudas acerca de cómo lo que he de decir no tiene nada que ver con la naturaleza pública o privada, lee mi post anterior Cómo mejorar la eficiencia en un gobierno (IV), pues aquí asumiré que ya lo has leído.
Diferencia de intereses
Antes de empezar a hablar de un sistema de sanidad bien diseñado, cuyo funcionamiento interno es un misterio para la mayoría, hablemos del ejemplo de un call center de una empresa de computadoras personales. Imagina que tienes una empresa que fabrica computadoras, y que ofreces servicio de garantía sobre ellas que incluye reparación, repuestos y soporte técnico. En ese mercado también existen talleres independientes que prestan servicios de soporte y reparación, pero los repuestos se los cobran al cliente.
A tu fábrica le conviene que las computadoras no fallen, porque esto trae costos de atención de garantías, y una mala reputación a la hora de vender tus computadoras personales. A los talleres independientes les conviene que las computadoras fallen tanto como sea posible, y si ellos encuentran una manera de hacer que las computadoras sirvan por un rato y luego fallen, de seguro que podrán en práctica la idea. Hay una divergencia de intereses.
La fábrica de computadoras en este caso se llama país, y las computadoras se llaman ciudadanos. Al país le conviene tener trabajadores sanos para atraer inversiones y empleo. El servicio de garantía es el sistema de sanidad pública, y si los ciudadanos están muy enfermos, el país se ganará una mala reputación para invertir (a nadie le gustará tener grandes posibilidades de tener trabajadores enfermos) y habrá altos costos de sanidad pública para tratar a tantos enfermos. Sería más barato si estuvieran sanos.
Los talleres privados son hospitales privados que ganan dinero cada vez que usas sus servicios. A ellos les conviene que los ciudadanos estén enfermos porque así obtienen más ingresos.
Un mercado diferente
El mercado de la salud no puede ser tratado con las ideas comunes acerca de otros mercados. La economía de la salud es una de las ramas más complejas de la economía, al punto de que es objeto de especialidades y grados de maestría y doctorado en importantes universidades del mundo. Es que este mercado de la salud tienen características que no le hacen objeto de aplicación de las creencias comunes acerca de competencia y libre mercado, por su funcionamiento distinto.
En un mercado normal lo deseable es que haya mucha demanda porque así se maximizan los ingresos de las empresas. En el mercado de la salud si bien la mala salud general maximiza los ingresos de los hospitales privados, no es deseable para el país, ni para las empresas, ni para la economía. Por eso es que he escogido el modelo del call center del fabricante y los talleres independientes, porque refleja muy bien la divergencia de intereses. ¿Conviene acaso a la economía que las computadoras de la gente y de las empresas fallen demasiado? En el mercado de la salud no es deseable que haya alta demanda, sino precisamente lo contrario. El sistema empresarial basado en utilidades promueve conductas que empujan a maximizar la demanda, no a reducirla, y por eso la actividad privada en el mercado de la salud no es deseable. No es deseable que se trate de maximizar la cantidad de enfermos, ni los problemas de los enfermos.
Otra particularidad del mercado de la salud es que los precios son inelásticos. Es que la gente paga lo que sea por seguir con vida. Haciendo la analogía, cuando a la gente le falla su computadora, generalmente esto le trae muchos problemas y urgencias. Quizás tenía su proyecto de graduación en la máquina y necesita presentarlo, quizás no puede imprimir y tiene que entregar un reporte urgente para una reunión de gerencia que está por comenzar, quizás tenía las fotos de su boda todavía en digital y aún no había hecho respaldos. En los usuarios de computadoras generalmente también hay cierta urgencia por mantener funcionando sus equipos, en lugar de esperar por meses o años. Con la salud es más crítico, porque no se está hablando de equipos dañados que se usan mucho, sino que se habla de vidas, en un mercado donde la vida es una mercancía.
Además existe una asimetría de información en el mercado de la salud. Hacer un diagnóstico o prescribir medicamentos y tratamientos no es algo que pueda hacer la gente común. Si vas al médico y te dicen que tienes que hacerte una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) para corregir tu problema en las uñas de los pies, ¿le obedeces o piensas que está diciendo una burrada? Si te dicen que tienes una colección de lecho vesicular, y que ello es una señal de que te deben examinar el azúcar en la sangre, ¿le crees o te vas con otro médico que no sea tan imbécil? Igualmente, si una computadora se reinicia sola, ¿cómo puede un usuario neófito saber qué pasó? Si un amigo tuyo se desmaya y pasa varios días con suero en cama, ¿cómo sabes si es lo correcto? Resulta que con cada cosa que hagan, terminas pagando, de modo que no puedes ni evaluar si pagaste lo justo por el problema, ni puedes darte cuenta si cometen un error, ni puedes realmente evaluar la calidad del servicio, porque una buena calidad de servicio es algo más que un trato amable.
Estas son algunas razones que explican por qué la salud es un mercado diferente. Si piensas que el sistema de salud mejora al privatizarse, tendrías que leer mi post anterior Medicina privada: ¿Que se mueran los pobres? ¿Es ideológica esta aseveración? No. La gente piensa que los problemas al privatizar se arreglan agregando competencia. Lo que pasa es que si tienes un hospital cerca y otro a 100 metros más lejos, la ambulancia tendrá problemas si te llevan 100 metros más a tu hospital preferido, porque te podrías morir y ellos se meten en tremendo problema. ¿Cómo escoges el hospital si estás inconsciente? Si no sabes medir la calidad ¿cómo sabes cuál es el mejor? El mejor no necesariamente es el que tenga el edificio más bonito. ¿Puedes escoger por precio? Pero si ni siquiera sabes el problema que tienes, ¿cómo haces para escoger el mejor precio? Como ves, todos los problemas descritos anteriormente hacen que en un mercado de salud con muchos participantes, el cliente termine sin saber adónde está parado.
Los tres niveles de atención
En un call center por lo general tienes 3 niveles. Antes de entrar a este sistema pasas por una operadora que dirige tu llamada hacia el departamento que atiende el problema que tienes. En el primer nivel tienes empleados baratos que te hacen seguir un "troubleshooting" (método genérico de resolución de problemas). Si esto no funciona, te pasan al segundo nivel, con personas más expertas (y más caras) que pueden analizar mejor tu situación. Y si del todo tu problema no se puede resolver con la experiencia de estas personas, llaman al gurú del tercer nivel, al super especialista que es de los más caros.
Cuando vemos un sistema de salud se tiene tres niveles:
- Primer nivel: Se encarga de medicina general con atención básica, medicina preventiva, problemas de salud de baja complejidad. En virtud de sus requerimientos es muy barato. Las iniciativas comunales de educación acerca de cómo mantenerse sano caen aquí.
- Segundo nivel: Trata problemas de salud de mediana complejidad que tienen un costo mayor que los de primer nivel. Se parece un poco a una clínica.
- Tercer nivel: Trata problemas de alta complejidad y alto costo. Normalmente se encuentra en hospitales.
Los pacientes empiezan a pasar de un nivel a otro, mediante un sistema de referencias y contrarreferencias, dependiendo de la complejidad de sus problemas y de la evolución de lod mismos.
¿Por qué debe haber 3 niveles en lugar de que cada vez que ocupes algo llamen a un "experto"? Es que hay un asunto de costos. En un sistema como el de EUA la gente va al hospital, y le cobran caro como tal. Para encontrar qué problema tiene, en EUA tiene que pasar por muchos especialistas en distintas ramas, donde cada uno le examinará dentro del ámbito de su especialidad, hasta dar con el problema. Eso es lento, ineficiente y muy caro para el cliente. En EUA la gente no sabe lo que es una comida sana y balanceada, creen que la salud es un tema de responsabilidad personal. ¿Y las enfermedades hereditarias? ¿Y los accidentes? En EUA no hay tres niveles de atención, no hay medicina preventiva, y si bien hay hospitales, en realidad no hay un sistema de salud en red, sino sólo una colección de establecimientos donde sólo los que tienen dinero pueden curarse y vivir.
Normalmente la gente piensa que abrir otro hospital significa mejor atención de la salud. En realidad un hospital es muy caro, y dependiendo de la complejidad de los problemas de salud que se atiendan, podría haberse buscado atención en otro nivel para hacer más costo-efectivo el servicio. Es que la gente siempre piensa en la OFERTA hospitalaria, en lugar de pensar que lo mejor es reducir la demanda. ¿Puede un sistema de salud reducir la DEMANDA? Si, mediante medicina preventiva se evita que un paciente con problemas empeore y su padecimiento se vuelva más complejo.
Un sistema de salud en red bien diseñado tendrá una OFERTA de salud (establecimientos de salud), pero en sus iniciativas tratará de bajar la DEMANDA (pacientes enfermos). La accesibilidad funcional, horaria, geográfica, de los servicios son de suma importancia.
Entendemos que los mismos niveles de atención que funcionan en un call center de la empresa que fabrica computadoras deben estar en un sistema nacional de salud. Privatizar la salud equivale a darle el servicio de soporte a los talleres independientes.
El efecto de privatizar
Cuando privatizamos, pasamos de un sistema único con tres niveles de atención a un sistema con múltiples proveedores independientes (medicina privada) que se dedican a atender a los clientes más rentables. Esto significa que los pobres quedan descubiertos. Además, al perder el esquema de sistema único, puede haber clientes sin cobertura por una variedad de razones, que pueden ser de accesibilidad funcional, geográfica o económica.
Al perderse los 3 niveles al pasar la atención a los talleres independientes, se pierde eficiencia. Y así el cliente paga más dinero que con el sistema público, porque todos los costos de operación del taller, más la ganancia, le son transferidos al cliente que no sabe si lo que paga es lo justo. El cliente paga por varios especialistas que no se ponen de acuerdo acerca del disgnóstico.
A los talleres independientes les conviente tener a un "cliente frecuente" razón por la cual se benefician cuando el paciente debe volver una y otra vez, de modo que el negocio de la salud es tener gente enferma. Ese es el nefasto efecto de la privatización del sistema de salud, o de trasladar el call center del fabricante de computadoras a una colección de talleres independientes que ganan más dinero si las cosas funcionan peor.
Si te queda duda de que el negocio privado de la salud es tener gente enferma, mira esta noticia:
El premio Nobel de Química de 2009 Thomas Steitz (EE.UU.) ha denunciado este viernes que los laboratorios farmacéuticos no invierten en investigar en antibióticos, que puedan curar definitivamente, sino que prefieren centrar el negocio en medicamentos que sea necesario tomar durante "toda la vida".
"Muchas de las grandes farmacéuticas han cerrado sus investigaciones sobre antibióticos porque curan a la gente y lo que estas empresas quieren es un fármaco que haya que tomar toda la vida. Puedo sonar cínico, pero las farmacéuticas no quieren que la gente se cure", ha enfatizado.
La cola del call center y listas de espera del sistema de salud
En mi post anterior Cómo mejorar la eficiencia en un gobierno (I) señalaba cómo funcionaba un sistema de colas. Cuando llegan los pacientes para ser atendidos, lo que se forma es una cola.
Hace décadas, cuando la teoría de colas no era conocido por los diseñadores de las instituciones de gobierno, los diseños institucionales crearon un sistema que para su época era avanzado y moderno. Hoy en día vemos las listas de espera en los servicios de salud como algo inaceptable, porque la gente a veces no puede esperar tanto, o sufre mucho en la espera. Los neófitos del tema, que suelen pretender hablar con la autoridad de un experto, indican que el gran problema de las listas de espera es la oferta de salud, hay que poner más gente y recursos para satisfacer la demanda, lo cual lógicamente significa mayores costos.
Había dicho que un sistema de salud se parece a un call center. ¿Cómo resuelven el problema en los call centers? Tienen un sistema de cola única, una cola de llamadas, donde los agentes están en orden de llegada (cola de agentes) y el primer agente de la cola toma la primera llamada de la cola de llamadas. Al concluir la llamada, el agente pasa a estar de último en la cola de agentes. La cola es controlada por una computadora, de modo que el agente no tiene control de la cola, y simplemente se dedica a esperar a que le toque el turno de atender una llamada.
El sistema de salud suele funcionar de manera distinta. Los médicos son los que organizan su propia cola con una secretaria que les lleva las citas en su libreta. En lugar de ser un sistema de cola única, es un sistema con una cola por cada médico, y los médicos controlan la cola. Los médicos pertenecen a la misma cultura que todos los demás y van a ser propensos a hacer trampa de la misma manera en que lo haría un agente de call center. Encima, hay médicos que brindan servicios en consultorio privado en un momento y también brindan servicios en establecimientos de salud públicos, que es como si un agente trabajara al teléfono en la empresa de computadoras, y luego se pasara a trabajar para un taller independiente de reparación de computadoras.
Médicos que socializan pérdidas y privatizan ganancias
Este diseño de servicio de salud se presta para muchas corrupciones. En primer lugar el médico atiende pacientes en su consultorio y puede colocar sus pacientes de primero en la cola, porque encima tiene la potestad de controlar la cola. Y puede cobrar por el servicio médico de su consultorio, y además cobrar una "comisión" por poner a esos pacientes de primero en la cola del sistema público.
Si un agente trabaja para el call center de soporte de la empresa fabricante de computadoras, y luego se va a trabajar a un taller independiente (la competencia) empieza a haber un conflicto de intereses. No es de extrañarse que con estas condiciones las listas de espera se hagan eternas para los pacientes que no entran con el sistema preferente (discriminatorio y más caro) de la "comisión" para encontrarle un sitio en la cola.
¿Cuál es la solución? la solución es poner a los médicos en las mismas condiciones que los agentes de call center. Lo que pasa es que allí se encuentra el conflicto entre los talleres independientes (establecimientos privados de salud) que no quieren perder su poder de vender lugares en la cola, y de los médicos que no quieren perder el control sobre la cola.
El problema de las listas de espera es un problema en los sistemas públicos y no en los privados, porque los médicos hacen que sea un problema en el establecimiento público y no en el privado. Como la tradición en el sistema de salud es la anarquía operativa, y como la gente no entiende que el modelo de un call center es el modelo que aplica a un sistema público, la gente termina pensando que privatizar es lo mejor, siendo que privatizar termina premiando a los que causaron el problema. ¿Entendemos porqué privatizar no mejora la eficiencia?
Cabe hacer notar que un médico de establecimiento público que trabaja tambien en establecimiento privado, no se pone el sobrero de vago al trabajar en el sistema público, sino que se pone el sombrero de corrupto que juega con la vida de los pobres por dinero, socializando las pérdidas (haciendo largas las listas de espera) y privatizando las ganancias (ganancia por consulta privada y por "comisión" por guardar campo en la cola). Es decir, no es un vago en un puesto de gobierno, sino un corrupto que no se guía por el interés público, sino su interés privado personal. Como puedes ver, los banqueros no son los primeros en inventar el concepto de "socializar pérdidas y privatizar ganancias".
El sistema de salud americano y el europeo
El sistema de salud americano es eminentemente privado y el europeo es primariamente estatal. El sistema americano desde 1913 se ha ido volviendo cada vez más y más caro, sin que haya una mejoría en el servicio o en el resultado. De hecho, en esta crisis económica, a la crisis se suma una pésima salud de los estadounidenses en general y pobrísimo desempeño del sistema.
Quizás un sistema de salud privada podría funcionar en un entorno donde las personas tengan una gran ética y le den prioridad a la vida y no al dinero, lo cual contrarrestaría los incentivos del sistema privado para deteriorar la salud de la gente. Desafortunadamente esas características no son las predominantes en nuestros países.
Cabe hacer notar que hacer que un establecimiento de salud funcione como un call center no implica una comparación público vs privado, porque un gobierno también podría tener su propio call center, y la logística de call center no es exclusiva del sector privado.
¿Será bueno privatizar el sistema de salud? ¿La privatización mejora el funcionamiento del sistema de salud? Quizás te pueda interesar leer mis posts anteriores:
Normalmente los administradores de hospital dicen que como los padecimientos de todos son diferentes y como la medicina es tan complicada, sólo un médico puede administrar un hospital, siendo que los médicos por algua razón que no logro explicar, suelen ser pésimos administradores (con algunas pocas excepciones). Eso por supuesto no es cierto, pues un call center usa una logística más avanzada que muchos establecimientos de salud públicos o privados. Decir que es muy difícil es una manera de decir "sólo yo puedo, no me quiten el puesto".
¿Cómo se hace para controlar la calidad y planificar el futuro en un servicio de salud estatal? Eso será tema para un próximo post de esta serie.
