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Problema con autorización de Adeslas para intervención quirúrgica
Buenos días.
A finales de marzo contraté una póliza de seguro de Adeslas a través de un mediador de manera online por una oferta que vi en un foro. Este seguro forma parte de un colectivo, por lo que tiene una serie de ventajas. Una de ellas es que no tuve que rellenar ningún cuestionario de salud, solo declarar en la solicitud que no había sido diagnosticado de ninguna enfermedad grave.
Pues bien, hace 11 años tuve una primera luxación, a la que siguieron otras dos en los dos años siguientes. La última vez que tuve que ir al médico de la seguridad social por este tema fue hace casi 7 años, que estuve haciendo unas sesiones de rehabilitación tras una subluxación, hasta que me dieron el alta. En ningún momento me dijeron que necesitaba operación.
No volví a ir a ningún tipo de médico por este tema y he estado haciendo vida normal, hasta que hace 2 meses fui al traumatólogo mediante el seguro de Adeslas para que me revisara dicho hombro. Me han estado haciendo una serie de pruebas y finalmente han concluido en que ahora sí necesito una intervención quirúrgica.
He solicitado la autorización a Adeslas para esta intervención, y cual es mi sorpresa que ahora me piden lo siguiente:
Informe Médico del facultativo encargado del proceso con los siguientes datos:
- Historial médico + Antecedentes patológicos previos. (DEBEN INCLUIR FECHAS)
- Sintomatología actual: Inicio de la misma y evolución. (DEBE INCLUIR FECHAS)
- Tratamientos efectuados hasta la fecha. (DEBE INCLUIR FECHAS)
- Exploraciones efectuadas hasta la fecha actual. Adjuntar copia de las mismas.
- Otros supuestos:
- Informe de la Seguridad Social, donde quede reflejado historial médico cronológico.
Por lo que veo, están intentando librarse de pagar. Sin embargo, leyendo las condiciones de mi póliza leo lo siguiente:
Clausulas Jurídicas
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar a la Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de esta obligación si la Aseguradora no le somete al cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él.
Cláusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria
3) Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria
F) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la Póliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud.
Viendo esto entiendo que al no haberme sometido Adeslas al cuestionario de salud no hay preexistencias y me deberían dar la autorización para la operación de hombro, aunque sea debido a una lesión antigua agravada, ¿no es así?
¿Alguien que se haya visto en una situación similar me puede orientar sobre como proceder?
Muchas gracias.
A finales de marzo contraté una póliza de seguro de Adeslas a través de un mediador de manera online por una oferta que vi en un foro. Este seguro forma parte de un colectivo, por lo que tiene una serie de ventajas. Una de ellas es que no tuve que rellenar ningún cuestionario de salud, solo declarar en la solicitud que no había sido diagnosticado de ninguna enfermedad grave.
Pues bien, hace 11 años tuve una primera luxación, a la que siguieron otras dos en los dos años siguientes. La última vez que tuve que ir al médico de la seguridad social por este tema fue hace casi 7 años, que estuve haciendo unas sesiones de rehabilitación tras una subluxación, hasta que me dieron el alta. En ningún momento me dijeron que necesitaba operación.
No volví a ir a ningún tipo de médico por este tema y he estado haciendo vida normal, hasta que hace 2 meses fui al traumatólogo mediante el seguro de Adeslas para que me revisara dicho hombro. Me han estado haciendo una serie de pruebas y finalmente han concluido en que ahora sí necesito una intervención quirúrgica.
He solicitado la autorización a Adeslas para esta intervención, y cual es mi sorpresa que ahora me piden lo siguiente:
Informe Médico del facultativo encargado del proceso con los siguientes datos:
- Historial médico + Antecedentes patológicos previos. (DEBEN INCLUIR FECHAS)
- Sintomatología actual: Inicio de la misma y evolución. (DEBE INCLUIR FECHAS)
- Tratamientos efectuados hasta la fecha. (DEBE INCLUIR FECHAS)
- Exploraciones efectuadas hasta la fecha actual. Adjuntar copia de las mismas.
- Otros supuestos:
- Informe de la Seguridad Social, donde quede reflejado historial médico cronológico.
Por lo que veo, están intentando librarse de pagar. Sin embargo, leyendo las condiciones de mi póliza leo lo siguiente:
Clausulas Jurídicas
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar a la Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de esta obligación si la Aseguradora no le somete al cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él.
Cláusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria
3) Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria
F) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la Póliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud.
Viendo esto entiendo que al no haberme sometido Adeslas al cuestionario de salud no hay preexistencias y me deberían dar la autorización para la operación de hombro, aunque sea debido a una lesión antigua agravada, ¿no es así?
¿Alguien que se haya visto en una situación similar me puede orientar sobre como proceder?
Muchas gracias.
