Este post es parte de una serie sobre la reforma de la sanidad, pero me gustaría que se pudiese extrapolar a muchos mercados donde se dan clarísimas ineficiencias, y sin embargo generan un buen nombre para los agentes que están en el mercado. No deja de ser curioso el citado hecho; En determinados casos, tenemos empresas innovadoras e ineficientes, pero que a la vez nos provocan unos mercados desastrosos.
Aparte de las clásicas reformas, todo el mundo anda a vueltas con las reformas de los sistemas sanitarios. En Estados Unidos, se anunciaba una gran reforma y al final nos ha salido un poco de chapa y pintura, y en España, parece que se va a limitar a la congelación de sueldos sanitarios, y medidas de contención del gasto en medicamentos, a través del uso de genéricos y centrales de compras.
El caso es que parece que nadie está contento con su sistema, pero curiosamente, cuando se habla de cambiarlo, todo el mundo parece que está en contra. Sorprende más aún cuando el caso de Estados Unidos y el de España, se encuentren actualmente en las antípodas, en un sistema basado en el sector privado en el primer caso, y un sistema público en España. También es de señalar que el sistema en ambos casos, gira (lentamente hacía el sentido contrario al que está). Es decir, en USA se intenta que lo público gane peso, mientras en España el sector privado se introduce lentamente.
En todo caso el sector privado en Estados Unidos se integra en la sanidad de forma distinta al caso de España.
Una cosa que me extraña es que si preguntamos a analistas, servicios de estudios y expertos que por ahí pululan por ¿sanidad privada o sanidad pública?, lo que nos dirán en una abrumadora mayoría es que el sistema privado es más eficiente, mejor, más barato, mientras el sector público es derrochador y desde luego ineficiente. Desde luego puede ser cierto, pero lo que no tiene sentido es que a continuación preguntemos por la comparación entre la sanidad de Estados Unidos y la Española y nos encontremos con que todo el mundo nos dirá lo mismo: el Español es mejor y más barato, (y en ambas conclusiones con muchísima diferencia).
Por supuesto, es difícil entender esto de que todos los expertos nos den una respuesta, (más o menos elaborada), que contradice totalmente la realidad, y ni tan siquiera nadie se esfuerce en justificar tal dislate. Caso aparte, son aquellos que ya se pasan de frenada, (nada mejor que un “sostenella y no enmendalla” para engordar la “cagada”), y nos dicen: “Pues imagina que en USA tuviesen sistema público”, en el sentido de que sería aún peor de lo que tienen ahora; argumento que estaría muy bien, hasta que a alguien se le ocurra mentar el dinamismo, la mentalidad y todo lo demás de USA, y la ineficiencia e improductividad de los españoles, (grandes tópicos que nunca han de faltar).
En todo caso, quizás debamos olvidarnos de ciertos dogmas, y empezar a pensar que si una teoría choca frontalmente con la realidad, quizás debamos replantearnos la teoría. Desde luego, para entender si es mejor un sistema privado o público, tendremos que saber de qué sector hablamos o como se va a hacer. No hay respuestas universales y depende mucho del caso y la situación para conocer si el sector privado es mejor o peor que el sector público. También depende y mucho de cómo se estructuren los procedimientos en ambos casos.
El sector sanitario privado, de acuerdo al sistema USA, se estructura en torno a los seguros sanitarios. En este sentido, el procedimiento es que las personas adquieren un seguro sanitario, asumiendo el pago de unas cuotas, (bien la persona, bien la empresa en la que trabajan), de forma que ante cualquier incidencia médica, resulta que acuden al centro médico (privado), que a su vez factura a la aseguradora. Por cierto, nada que no exista en España, donde también existen seguros de salud, centros y médicos privados, e incluso empresas que pagan seguros privados a sus empleados, (curiosamente incluso administradores públicos financian seguros privados).
Sobre el papel, todo funciona bien porque los seguros privados compiten por los usuarios, (lo cual supone que provoca menores cuotas a los asegurados), y a su vez presionan a los hospitales para conseguir que los precios sean mejores, (evidentemente una aseguradora tiene mayor capacidad de negociación con un centro médico privado). Por supuesto, la competencia tanto entre los hospitales, como entre las aseguradoras, proporciona los mejores beneficios a los usuarios. Todo esto está claro. Y de hecho al final es cierto que en temas de investigación médica, procedimientos experimentales y avances técnicos funciona mejor que el sistema público. Pero a pesar de todas las bondades, lo que es indudable es que el sistema es un caro despropósito.
¿Cuál es el principal problema?. Pues básicamente suponer que todo se basa en que todos compiten por dar al cliente el mejor servicio al menor coste, y esto es completamente cierto, pero a la vez con matices que pervierten todo el sistema. A veces el problema no está en el razonamiento, sino en las cosas que faltan en dicho razonamiento y en consecuencia, “olvidos”, que hacen tambalearse el sistema.
El principal problema que se me ocurre es contestar a la pregunta de ¿Quién es el cliente?. Puede parecer una tontería, pero normalmente al simplificar se olvida en todo este sistema lo que tenemos son muchos clientes, y cada uno con su poder y sus intereses;
Las personas son las que obtienen los servicios, pero las empresas las que pagan y las aseguradoras las que tratan con los hospitales. Y esto es algo que debemos tener en cuenta; porque en un sistema así diseñado es normal que la aseguradora negocie con los hospitales. Por supuesto, en la negociación entre hospitales y aseguradoras, lo que cuentan son los intereses de ambas. Asumimos todos que nadie quiere prestar un mal servicio, pero la realidad es que lo principal en esta negociación son los intereses de ambas.
Por supuesto, la aseguradora negocia con las empresas o con los colectivos, por el otro lado, en otro proceso en el que lo que interesa es los objetivos de estos.
En todo momento lo que nos encontramos que los usuarios finales del servicio, jamás negocian, (ni tan siquiera indirectamente), con los prestadores de los servicios. Dicho de otra forma, y exponiendo mí caso particular para que se entienda: Yo tengo un seguro privado, que ni elijo ni pago, de tal forma que la aseguradora se pelea con el centro médico. En todas estas negociaciones, lo que se habla es de condiciones hospital-seguro y seguro-empresa; y yo me limito a elegir hospitales dentro de un cuadro que me facilitan, por lo que en realidad los esfuerzos de los hospitales se destinan a “ser referencia”.
O sea que lo lógico es que los hospitales compitan por hacer nombre, lo cual significa acciones comerciales y competencia a la hora de servicios que proporcionen publicidad y renombre. Se competirá por médicos de renombre, y se competirá en la vanguardia. Desde luego publicar, experimentar y conseguir prestigio profesional será mucho más rentable para una elite de médicos. ¿Lo malo?. ¡Lo aburrido!, la competencia se centrará en lo espectacular que a su vez es lo que fija el caché del hospital. ¿Puede entenderse por tanto el argumento de House?. Un genio, borde y en un servicio que a la fuerza tiene que generar perdidas para el hospital pero que sin embargo al ser la referencia, sube la valoración y el nombre del centro. Por tanto se explica el mal funcionamiento de la sanidad con la excelencia y la relevancia de la investigación y avances.
Y el seguro, ¿Qué busca?. Un aspecto relevante de los contratos de seguro cuando hablan con el hospital es que en cada una de las actividades del hospital, el seguro ya ha cobrado, (independientemente de que el beneficiario final use o no el servicio del hospital), por tanto el interés con el hospital es no pagar, frente al interés del hospital que es facturar. ¿Consecuencia?. Pues resulta que tenemos a los seguros buscando la forma de limitar en lo máximo posible las actividades en los hospitales y desde luego buscando la forma y excusas para no cubrir. Por tanto excepciones, negativas y todas las trabas son la consecuencia lógica de esta situación.
Está claro que los seguros asumen un coste reputacional con los clientes que se vean afectados por determinadas prácticas y desde luego coste de litigios. Pero debemos recordar que el coste reputacional es alejado, ya que al negociar con las empresas, el impacto viene derivado de la presión que pueda hacer cada trabajador en su empresa, (normalmente muy limitado), y en casos muy llamativos, (es donde toma importancia el control de los medios y no meterse en líos que supongan noticias). Por otra parte entre las campañas de publicidad y los ejércitos de abogados, se reduce el impacto de negar coberturas. En todo caso en cada momento, es un análisis que evidentemente tiene en cuenta el poder de lobby que ante medios y gobierno pueden realizar, así como el poder en tribunales frente a los ciudadanos; ecuación que no es muy desfavorable. Por tanto los efectos de este sistema son claros.
Y ¿Qué ofrece el seguro con la empresa?. Pues lo cierto es que puede ofrecer muchas cosas, de tal forma que la empresa valorará precios, formas de pago y desde luego valor añadido; pero en esto podemos englobar muchas cosas, desde obsequios a la persona que decide, grado de información facilitado a la empresa, (formal o informal), y desde luego las presentaciones, que son desde luego el punto fuerte de los seguros, que comienzan con unas fotos preciosas de gente feliz y acaban en una lista increíble de coberturas, que se contraresta con otra lista increíble de excepciones, (cuyo fin principal es desactivar la presentación la lista de coberturas). Desde luego, si la empresa escoge mal, la realidad es que al final con echar la culpa a los seguros, (en general y abstracto), lo soluciona todo.
En fin, debemos tener en cuenta que cuando hablamos de bienes públicos, el mayor problema reside en la no existencia de mercados, que valoren los factores y los bienes, lo cual implica las ineficiencias.
Pero en este sector en particular, y con este sistema de sanidad privada, debemos tener en cuenta que entre paciente y centro médico existen demasiados agentes con intereses que han de ser tenidos en cuenta, hasta tal punto que la ley de oferta y demanda no funciona porque sencillamente hospital y ciudadanos no coinciden en el mercado. Y es importante entender que no es lo mismo hablar de un mercado, que de sucesivos mercados. Desde luego, las ineficiencias en los sucesivos pasos, acumulan y dan lugar al desastre.
Otra cosa son los costes altos, y las relaciones con sistemas públicos y por supuesto valorar la reforma, pero estos serán otros post.
