España
Tango33, aqui discutimos cosas en general.
Cuando he contestado no me refería a ti en particular, sino al hecho de realizar una póliza a sabiendas de que ya vas a usarla en valor superior al precio del seguro.
Llevas razón en el caso del parto, es muy comparable.
Repito, no era por tu caso en particular, yo discuto de seguros y su aplicación, uso y abuso. Y me precio de meter a todos, incluidos los de mi gremio.
Hola Emmamani, como ya he dicho no se trata de una técnica de cirugía robótica (si fuera así está claro en en condicionado que no entraría) y el precio de dicha intervención es alrededor de unos 1000 €, que por el precio os podeis imaginar la sencillez. No es necesario entrar en quirófano.
En unos día tendré el precio exacto y los detalles pero no es nada costosa. Vamos, que le conviene mucho más a la aseguradora operarme que que quede mi mujer embarazada ya que el posible embarazo de mi mujer les iba a costar mucho más, jajaja
Ok, siento haberme sentido aludido. Estamos aquí para debatir.
Yo creo que hay pólizas de seguros que se contratan a sabiendas que vas a usarlas y otras que no, me explico: un seguro de coche se contrata para no usarse nunca, sólo lo usarás en caso de accidente y si lo contratases a sabiendas de que lo vas a usar o eres Aramis Fuster o podría ser fraude como comentas. El seguro de hogar lo mismo. Pero un seguro de decesos, de vida o de salud (si los mantienes en el tiempo) sabes perfectamente que los vas a usar (de hecho para eso se contratan), los usaremos para lo que no sabemos cuando pasará (muerte, accidentes, enfermedades, etc) y los usaremos para lo que sí sabemos cuando (revisiones, chequeos, etc)
Un saludo.
He estado mirando diferentes pólizas y en las compañias que he mirado, su condicionado pone que entra la vasectomía. Nada más, no especifica nada al respecto. Alguien (trabajáis con seguros) de vosotros conoce si la operación "vasectomía sin bisturí" (lo llaman así) entra??? Porque como os digo los condicionados no ponen nada. Si alguien lo sabe me ahorraré ir de oficina en oficina de las compañías preguntándolo e iré directamente a una en concreto. Gracias .
Hola a todos, yo os cuento mi pequeña historia.
Me hice un seguro con Sanitas, en concreto, Sanitas más salud, sin carencias ni preexistencias (salvo enfermedades graves).
Lo elegí únicamente por que era el único seguro que me cubría preexistencias, porque me quería operar de lo oídos. Contrate el seguro, me hicieron el cuestionario de salud (importante, no omiti nada) y ellos me aceptaron.
¿Es eso un fraude al asegurador? Directamente NO y no da lugar a dudas. Es Sanitas el que me asegura, siempre puede no asegurarme. Otra cosa es que me hagan un cuestionario y mienta, entonces claro, pero si hago esto, directamente si fuese ha juicio, estoy perdido.
Es Sanitas el que ofrece un producto, y en que condiciones. Si me admiten el contrato, y luego se dan cuenta que se han equivocado (que no me tenían que asegurar), es su problema, no el mio.
Recordemos, varios puntos a este respecto, los seguros juegan con todas las cartas a su favor, si no quieren no dan explicaciones, "no te cubre, que no te cubre..."; el tiempo pasa a su favor, te siguen cobrando las cuotas, mes a mes; la persona que se quiera operar va a ir a la defensiva, va a pedir lo justo para que la demanda tenga más fuerza (por ejemplo, en mi caso, como veremos más adelante, podía haber pedido la devolución de seis meses de cuotas, pero no lo hice, por que mi objetivo era operarme); la gente no suele demandar, va al bar y pone al posible demandado de h.. p.. para arriba y se quedan ahí, cuando lo mejor es demandarles y seguir yendo al bar para hacer lo mismo (para mi, seguro que 7 de 10 no demandan)...
Sigo con mi historia.
Al mes siguiente, fui al otorrino, y me dijo que me tenía que hacer un TAC para ver si luego me podía operar.
Respuesta de Sanitas, no me autoriza el TAC, por enfermedad preexistente. Pero bueno!!!!, si mi seguro es sin preexistencias. Más preguntas, misma respuesta... al final me remiten al departamento de calidad (tienen dos meses para contestarme), no me contestan.
Demando a Sanitas y no llegamos a juicio, directamente consigna la pasta del TAC en el juzgado admitiendo que tengo razón.
Cosas que he aprendido durante el proceso:
0-la creencia general es que el seguro siempre tiene la razón (muchos amigos me decían lo mismo, ¿un seguro? estas perdido... Cuando yo creo que lo que pasa es que al seguro no cubrir le viene a salir gratis. Y en el peor de los casos, como el mio, ganan tiempo, las cuotas las sigues pagando. La ley de este país protege a las grandes compañias. Si el juez, pudiese poner multas, otro gallo cantaría.
1-el departamento de calidad, no sirve para nada. 2 meses de espera.
2-el defensor del paciente, no sirve para nada. 2 meses de espera (y van 4).
3-no seguí por esta vía, pero son otros 2 meses (y serian 6).
4-si demando directamente, no pierdo ni un segundo.
5-a la hora de demandar interesa que sea por una prueba (por ejemplo el TAC que costo 160 euros) inferior a 2000 euros. ¿por que? porque podemos poner una demanda verbal que si es inferior a 2000 euros, no necesita ni abogado ni procurador. Muchos dirán, ya pero si vamos sin abogado, nos comen. Respuesta, no, el juez es una persona sensata, nos guiara en el proceso (evidentemente es mejor siempre un abogado, pero cuesta pasta). Ventajas de demanda verbal frente a demanda ordinaria: no necesita abogado ni procurador, más barato (incluso con abogado, yo lo recomiendo), más rápido, no admite recurso (lo que diga el juez, para mi es ventaja, acato lo que diga el juez y me olvido si pierdo, si me meto en recursos va para años y yo paso). Desventajas: no se sabe hasta el día del juicio la estrategia de la parte demandada, así que hay que ir bien armado (yo tarde en preparar la demanda un mes). No soy un jurista pero me he quedado con esto. Me disculpen los abogados del foro, si he dicho algo incorrecto.
6-¿que son las condiciones generales? (Ley de las condiciones generales) son todas aquellas condiciones que no se negocian. Y esto es importante, ya que puede ponernos en nuestra póliza, un apartado donde pone en grande "CONDICIONES PARTICULARES" y no exista ninguna condición particular. Por ejemplo, en mi poliza, estan las condiciones generales (convencido que son comunes a todos los seguros que comercializa SANITAS de este tipo) y las condiciones particulares son digamos las condiciones generales de la promoción en concreto (sin carencias, sin preexistencias) que como yo no he negociado son GENERALES. Y por último están las condiciones particulares que si he negociado y que son las enfermedades que SANITAS me ha excluido.
7- Entra en juego la ley del consumidor, que viene a decir que si una clausula general no esta clara, en caso de duda, va para el consumidor.
Bueno y creo que esto es todo. En el caso concreto de Tango33, si tuviese únicamente que valorar lo que dice dicha clausula, creo que tiene razón. Ahora bien, yo me leería toda la poliza, por si hubiese otras clausulas asociadas. La putada, es que directamente no le dicen por que no le cubren.
Saludos. Uff, espero no haberos aburrido. ;-)
hola neonirgal, gracias por tu interés y por compartir tu experiencia.
Yo tengo el mismo producto que tú, Sanitas Mas Salud sin carencias ni preexistencias. Decir que ya llevo 9 meses con ellos y hasta ahora ninguna pega, (autorizaron sin problema alguno una colonoscopia al mes de tener la póliza)
El problema como dices al final es que no me dicen porqué clausula o artículo de las condiciones particulares o generales se acogen para denegar la intervención.
Si me permitís una broma: Si no me pagan la vasectomía (unos 1000 €) pues a ver si queda mi mujer embarazada y verás tú lo que les va a costar... (es broma)
Pero una pregunta: Si te denegaron el TAC, que hiciste? Lo hiciste pagándolo tú y después reclamaste con la factura? Eso aplicado a mi caso, me opero, pago y reclamo después (Supongo que lo de que "no te cubre" me lo van a tener que dar por escrito)
Y por último, donde pones la demanda?
Un saludo.
Hola Tango33,
antes de nada, comentar que ir o no a un juicio es una decisión personal que se tiene que meditar mucho. Yo en mi caso, lo tenía claro, me pregunte:
1- ¿Tengo razón? Puedo pensar que si.
2- ¿Tengo razones jurídicas? Tiene que ser que si, puedo pensar que es una injusticia, pero las leyes son las leyes. Yo solo iría a juicio si tengo claro que tengo muchas posibilidades de ganar.
3- ¿Me conviene económicamente?
4- ¿Que gano?
5- ¿Que pierdo? Se pierde un tiempo de la leche.
6- Y sobretodo, me lo tome con mucha tranquilidad, sin mosqueos, al final es un juez el que va a decidir. Así que también puedes perder. Y al final tengo claro que Sanitas ha ganado su parte (6 meses de tiempo).
Por cierto, lo hiciste a través de una persona o a través de internet el seguro. Si es lo segundo, vete donde el y dale la brasa a morir (pero me imagino que lo hiciste por internet).
Respecto a tu pregunta.
Yo en mi caso, pague el TAC y luego puse la demanda reclamando que Sanitas se hiciese cargo, de esta manera si me dan la razón, luego no pueden decir que no a la autorización (si pueden, pero lo tienen claro judicialmente, así que no lo van a hacer).
De esta manera, puedo ir por verbal, ten en cuenta que aproximadamente la operación de cada oído sale unos 6000 euros, si todo va bien y estoy pocos días hospitalizado.
Mínimo 12.000, pero vamos a poner que son 20.000 euros.
¿Que pasa si no se justifica en la demanda verbal la cantidad a través de una factura? Que el juez, puede no admitir la demanda por verbal y te mande por ordinario (se necesita abogado y procurador), lo que implica más tiempo y más dinero.
La demanda se hace a través de un modelo, y se pone en la plaza judicial (Madrid...). Si sigues para adelante, te podría enviar información más personal si la necesitases. En mi caso yo iba con abogado (pero lo mio no eran 1000 euros, sino 20 mil), yo en tu caso iría sin abogado (pero habría que echar números).
Por otro lado, ten en cuenta lo siguiente:
1-Si sigues para adelante, vas a tener que renovar el seguro (no tienes por que), pero creo yo que te interesa seguir yendo a tu medico...
2-Virtualmente no tienes tiempo para saber como va a quedar este asunto. Y según tu dices, tienes la renovación en febrero, y si no quieres seguir con el seguro tienes que avisar con dos meses de antelación. Y las cosas de palacio van despacio.
3-Mi consejo, pon una reclamación al departamento de calidad (a ver si suena la flauta). Recuerda: dos meses de plazo en contestarte. Si no te contestasen indícalo en la demanda, que lo sepa el juez.
4-En esos dos meses estudia tu caso, tampoco te vuelvas loco, pero piensa por donde te pueden venir. En el punto siguiente, te doy unas indicaciones. Piensa que yo solo sé lo que tu me has indicado.
5-Ahora lo que yo he visto en las clausulas generales. En la parte "Que no cubre tu seguro", pone:
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17. Técnicas quirúrgicas que usen equipos de cirugía robótica.
18. Todos aquellos procedimientos diagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas científicamente o que sean de nueva aparición, no incluidos en expresamente en la presente póliza. Aquellos procedimientos no universalizados ni consolidados en la práctica clínica habitual y los que hayan quedado manifiestamente superados por otros disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos procedimientos, de carácter experimental o que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades.
20. Todas las técnicas quirúrgicas o procedimientos terapéuticos que usan el láser, salvo:
- Los tratamientos en patología oftálmica intraocular
- Tratamientos de hemorroides
- Cirugía vascular periférica con patología (no estética)
- Otorrinolaringología
- En fisioterapiamúsculo-esquelética.
Queda excluida expresamente la técnica del láser verde en intervenciones de próstata
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Según esto, solo hay que averiguar:
1- Si se usa o no, cirugia robótica.(punto 17)
2- Si se usa o no, laser. (punto 20)
3- Si es una técnica muy nuevo o no (punto 18).
Lo primero, lo hablaría con el medico. Luego iría a la web de Asociación Española de Urología (http://www.aeu.es/) e intentaría encontrar la información.
Saludos, suerte. Y si tienes más dudas, te doy mi humilde opinión. Que por cierto puedo estar equivocado.
Te agradezco mucho la información y el tiempo dedicado. Habrá que estudiarlo...
Gracias de nuevo.