Por qué no podemos ignorar la pandemia; epidemiología y estrategias a seguir; naturaleza del virus y de la enfermedad; medidas de protección; medidas para incrementar nuestra resistencia; posibles tratamientos; y nuestro país es el que peor se ha enfrentado a la crisis.
1. Esto no va de los muertos (que también)
Me produce asombro leer a algunos expertos y público en general sugiriendo que la cuarentena es innecesaria y que aceptar las muertes de un pequeño porcentaje de la población al que de hecho le queda poca vida es la estrategia adecuada. John P.A. Ioannidis, profesor de medicina, epidemiología y salud pública en la Universidad de Stanford, en un artículo reciente dice:
Si no hubiéramos sabido acerca de un nuevo virus y no hubiéramos examinado a las personas con pruebas de PCR, la cantidad total de muertes por "enfermedad similar a la gripe" no parecería inusual este año. A lo sumo, podríamos haber notado casualmente que la gripe esta temporada parece ser un poco peor que el promedio. La cobertura de los medios habría sido menor que para un juego de la NBA entre los dos equipos más indiferentes.
Parece mentira que un experto epidemiólogo de Stanford diga semejante gilipollez. Para ilustrar el monumental error de Ioannidis y de muchos otros os voy a contar la historia del Síndrome Tóxico que tuvo lugar en España en 1981, y que muchos recordaréis.
El 7 de Mayo de 1981 la prensa informaba de la muerte de un niño de 8 años, presuntamente por legionelosis:
«Nueve casos de neumonía aguda, probablemente la enfermedad del legionario, han sido detectados en los últimos días en la localidad madrileña de Torrejón de Ardoz. Uno de los afectados, el niño de ocho años Jaime Vaquero García, falleció el viernes último mientras era trasladado en ambulancia a la Ciudad Sanitaria La Paz, aunque la noticia no se conoció hasta ayer. Las otras ocho personas, todas pertenecientes a dos familias, parece que están fuera de peligro. Si bien los síntomas permiten abundar en la idea de que se trata de la citada enfermedad, el Ministerio de Sanidad prefirió ayer no pronunciarse en ningún sentido, a la espera de que concluyan las pruebas de laboratorio actualmente en curso y tampoco anunció especiales recomendaciones a la población, a la vista de que se trata de una enfermedad difícilmente transmisible entre personas. Fuentes oficiales del Ministerio optaron ayer por restarle todo tipo de dramatismo a la cuestión.
…
Al extenderse los rumores sobre la existencia de una epidemia, se detectaron ciertos momentos de pánico entre la población y algunos piquetes formados por miembros de las asociaciones de padres de alumnos trataron de impedir la entrada de los niños a los colegios. Sin embargo, las autoridades municipales, siguiendo las instrucciones de la OMS, decidieron que no se cerrase ningún centro escolar, puesto que la enfermedad no se contagia persona a persona y la asistencia de los niños a clase era una medida de control de los niños.»
El 13 de mayo, dos semanas más tarde, la epidemia se había extendido a cuatro provincias y el número de muertos por neumonía atípica ascendía a seis, con 220 hospitalizados.
El 21 de mayo el ministro de sanidad, Jesús Sancho Rof, catedrático de óptica y estructura de la materia, apareció en el telediario para atajar la psicosis colectiva en el país. Sus palabras resuenan como un eco del pasado:
Es menos grave que la gripe. Lo causa un bichito del que conocemos el nombre y el primer apellido. Nos falta el segundo. Es tan pequeño que, si se cae de la mesa, se mata.
El doctor Juan Manuel Tabuenca dirigía una unidad de pediatría en el Hospital del Niño Jesús de Madrid, donde recibían pacientes aquejados por el extraño mal que provocaba insuficiencia respiratoria, pero que en poco tiempo degeneraba en problemas digestivos, cardiovasculares y neurológicos. Observó que los lactantes no enfermaban por lo que correctamente dedujo que su origen debía estar en la dieta. Su investigación minuciosa le condujo hasta el aceite tras descartar decenas de alimentos, y al analizarlo descubrió que contenía componentes tóxicos. El 10 de junio Sanidad advierte a la población del peligro del aceite a granel de venta ambulante y a partir de ese día nadie más se intoxica. La enfermedad pasa a denominarse síndrome tóxico. El número oficial de muertos fue de 330, con varios miles de afectados cuya salud se vio seriamente comprometida y que vieron sus vidas destrozadas y acortadas.
En EEUU no tienen una experiencia similar reciente. Unas decenas de muertos y unos centenares de afectados por una enfermedad sin causa en el curso de unas pocas semanas desatan el pánico en la población. En el caso del coronavirus las cifras son diez veces más altas que las del Síndrome Tóxico cuando se está en el absoluto principio de la situación. Si no se hiciera nada las cifras serían entre mil y diez mil veces peores en cuestión de tres meses. Ioannides no sabe de qué cojones está hablando por muy experto epidemiólogo que sea.
Y esto no es acerca de los muertos. Seamos crueles e insensibles por un instante. ¿Podemos permitirnos perder al 1 % de la población (incluso aunque me incluya a mí) de mayor edad? Lo cierto es que sí. En España murieron en 2018 427.721 personas, el 0,9 % de la población, así que perder el 1 % por coronavirus es esencialmente duplicar el número de muertos en un año. Eso no constituiría el fin del mundo. El resto sigue con sus vidas. El muerto al hoyo y el vivo al bollo. Pero quienes detienen aquí su análisis adolecen de pensamiento somero.
Yo he manifestado en varias ocasiones que frente al coronavirus no caben posturas intermedias, se puede elegir entre proteger a la gente o proteger a la economía, ambas no se pueden proteger. Muchos países del Tercer Mundo van a optar por proteger la economía no por planificación sino por desidia, porque van a hacer (pueden hacer) muy poquito frente al virus. Sus poblaciones son jóvenes y nadie espera gran cosa de sus sistemas de salud. La epidemia ya está creciendo en África de forma descontrolada y antes de nueve meses la mayor parte de su población puede haber pasado la enfermedad. Sin embargo una sociedad democrática desarrollada como la nuestra se enfrenta a un serio problema una vez que permite que se le instale el virus. Si intenta no adoptar medidas drásticas tremendamente dañinas para la economía, como el Reino Unido pretendía, la población se tirará a la yugular del gobierno cuando los muertos lleguen al millar diario, obligándole a tomar unas medidas que para entonces serán mucho menos eficaces. Pero si adopta medidas drásticas, su mantenimiento en el tiempo daña tanto la economía que la gente se preocupará más por ganarse la vida que por la muerte de los ancianos y demandará que se levanten las medidas. Y puesto que las medidas no son tan drásticas como las tomadas en China, la enfermedad continuará expandiéndose a menor velocidad en espera de que se levanten dichas medidas para volver con fuerzas renovadas sobre una población escéptica y empobrecida.
Pero veamos realmente de qué va esto. Es razonable pensar que con nuestra estructura de población (19 % de mayores de 65 años) en torno a un tercio de la población no presente síntomas, otro tercio presente síntomas leves o medios, y otro tercio presente síntomas serios o graves. En torno a un 15 % requeriría hospitalización, y en torno a un 3-4 % requeriría ingreso en UCI, de los cuales un tercio moriría. Y aquí está el problema. Esto es un tsunami que impacta contra el sistema sanitario. Estamos solo al principio y en Madrid con 8.900 casos (el 21 de marzo) ya había 700 pacientes de UCI (más los que se deja fuera por triaje a esperar la muerte) y los hospitales habían llegado al límite, con el personal sanitario sobrepasado y desmoralizado. Si estimamos que los 12.000 casos detectados hasta hoy en Madrid son el 20 % de los casos totales (los más serios, con buena parte requiriendo hospitalización) habría 60.000 personas infectadas en Madrid. Dado que hay 6 millones de habitantes en la Comunidad de Madrid, y dado que la enfermedad requiere semanas de hospitalización, no es disparatado pensar que en la cresta de la ola si no se tomara ninguna medida se infectaran diez veces más personas simultáneamente. Y si se toman medidas para que se aplane la curva y mes tras mes haya 60.000 infectados simultáneamente lo que conseguimos es mantener el sistema sanitario desbordado durante buena parte de un año.
¿Recordáis las protestas por los recortes en sanidad? El gasto sanitario bajó de 77.690 millones de euros en 2009 a 65.640 millones en 2016, un descenso del 15,5 %, buena parte de ello en gasto farmacéutico. Pues bien, un coronavirus desatado supone un recorte superior al 80 % para todas las demás prestaciones hospitalarias. La saturación es tal que cualquier cosa que requieran los pacientes se agota. Bolsas de salino, guantes, medicinas generales, plásticos hospitalarios, y sobre todo camas. La atención de todo tipo de pacientes se resiente disparando la mortalidad por todas las causas. Accidentes de tráfico, accidentes domésticos, partos complicados, cáncer, accidentes cardiovasculares, accidentes laborales, neumonías víricas y bacterianas, etc. Hasta la gripe matará mucho más de lo que suele. Te puedes olvidar que te hagan ninguna cirugía en mucho tiempo a no ser que sea de vida o muerte, e igual ni eso. Y esto es así durante meses y meses, agravado por las bajas por enfermedad o muerte entre el personal sanitario. Si la gente protesta porque recorten la sanidad, ¿cómo llevaría quedarse sin buena parte de ella durante mucho tiempo?
Podemos pensar además que el flujo internacional de personas se recupere en parte entre países que consigan erradicar (o casi) el virus como ha hecho China, pero si dejamos que el virus permanezca de forma descontrolada en la población, ni nuestros ciudadanos podrán ir a otros países ni los ciudadanos de otros países querrán venir aquí. Los españoles ya son los apestados del mundo, no pudiendo viajar a casi ningún país y siendo señalados en el extranjero. Ignorar el virus conlleva un alto precio salvo que sea lo que haga todo el mundo. ¿Cuanto tiempo puede sobrevivir la industria turística sin turistas? ¿Cuanta gente querría ir a un país donde hay un peligroso virus suelto y no tienen un sistema sanitario funcional?
Por mucho que nos preocupen los muertos, son solo una parte de la ecuación. La alternativa de ignorar el virus conlleva un alto precio oculto.
2. Estrategias frente a la pandemia
Hace un par de días leíamos que Italia ha suspendido toda actividad no esencial, acercando el nivel de cuarentena un paso más al que se adoptó en Wuhan, y que un centenar de científicos españoles pide al gobierno decretar ya un confinamiento total que implique no ir a trabajar en las regiones más afectadas y la interrupción del tráfico interurbano en el resto durante 3 semanas, acompañadas de la intensificación de los tests y aislamiento de todo caso sospechoso y contactos estrechos.
Voy a hacer un modelo de como sería el progreso de la epidemia bajo una serie de supuestos, entre los que destaca una fuerte estacionalidad (ver por qué en el apartado 3) si no se hubieran tomado medidas restrictivas. Son supuestos que yo considero razonables, pero que cada cual puede decidir si hacen que el modelo tire por lo alto o por lo bajo según su opinión. Las presuposiciones son:
- Población susceptible de infección del 50 % de la población en un año (23.825.000).
- Velocidad de duplicación de los casos de infección de 2,5 días al inicio de la epidemia
- 70 % de casos asintomáticos o moderados, 15 % requiere hospitalización, 1 % de letalidad que se duplica cuando se supera el número de camas hospitalarias.
- Las camas de hospital considero que las 160.000 disponibles en España se dedican a pacientes de coronavirus, dado que se incrementa el número de camas en respuesta a la epidemia. La hospitalización tiene lugar 10 días después de la infección, con una estancia media de 14 días, y la muerte se produce 5 días después de la hospitalización.
- Estacionalidad marcada del virus con reducción de la velocidad de propagación entre el 15 de abril y el 15 de octubre hasta de 10 veces en los dos meses centrales (15-junio a 15-agosto).
Si no se hubieran tomado medidas el número de gente que requiere hospitalización bajo los supuestos establecidos asciende a lo largo del año a 3.320.000 hospitalizados. La estacionalidad provoca que haya dos picos de hospitalizaciones diarias de algo más de 20.000 nuevos pacientes hospitalizados cada día en torno al 15 de mayo y al 15 de noviembre. El primer pico es limitado por la estacionalidad, el segundo por alcanzarse el límite de población susceptible en el primer año. De ser mayor la población susceptible el segundo pico sería mayor y tendría lugar más tarde.
Figura 1. Evolución de los hospitalizados totales (azul, eje izquierdo) y de los hospitalizados diarios (rojo, eje derecho), bajo los supuestos establecidos.
Puesto que los pacientes necesitan las camas durante dos semanas, las camas libres, incluyendo las extras que se habilitan, se agotan el 18 de abril, lo que hace aumentar la mortalidad. No vuelven a sobrar camas hasta principios de julio, cuando la sanidad empieza a recuperarse y desciende la mortalidad. La situación se repite a partir del 18 de octubre y el año termina sin que haya camas sobrantes. Las muertes diarias alcanzan su pico a mediados de mayo y mediados de noviembre con 2.900 muertes diarias y el total de muertes acumuladas a final de 2020 alcanza los 391.800 fallecidos, hasta ese momento el 0,8 % de la población total.
Figura 2. Evolución de los hospitalizados diarios (rojo) y muertos diarios (negro), ambos referidos al eje derecho. Evolución de las camas disponibles (azul) y de las muertes acumuladas (violeta), referidas al eje derecho. Todo ello según los supuestos establecidos.
Sobre este modelo podemos analizar el efecto que pueden tener las medidas restrictivas. Las medidas de contención tomadas por el gobierno el 14 de marzo han producido una reducción del tráfico en las grandes ciudades del 70 %. Podemos suponer que la reducción del tráfico refleja una disminución de la tasa de contagios del 50 %. Este porcentaje coincide con los estudios de la Universidad de Valencia. La gente sigue teniendo contactos locales en tiendas de alimentación, farmacias y estancos, y sigue usando el transporte público para ir a trabajar, y cada persona que se infecta contagia luego a su núcleo familiar. Esa reducción no es suficiente para detener la progresión de la enfermedad (disminuir su R0 por debajo de 1), pero sí lo es con ayuda de la estacionalidad. El efecto de esta medida sobre la disponibilidad de camas hospitalarias es similar a duplicar el número de camas. El sistema sanitario también alcanza saturación, pero lo hace solo por un periodo de unas dos semanas entre mediados y finales de mayo. La mortalidad también desciende de forma importante.
Sin embargo estas medidas junto con la ayuda de la estacionalidad, hacen retroceder mucho la incidencia de los casos durante los meses de verano produciendo una falsa sensación de victoria, porque sigue habiendo casos dispersos y unas pocas hospitalizaciones diarias durante todo el verano, y con la llegada del otoño se reproduce la epidemia. Este segundo pico tiene el potencial para ser mayor que el segundo pico en el caso de que no se hubieran tomado medidas, porque el número de personas susceptibles es mayor al incluir a los que no pasaron la enfermedad en el primer pico debido a las medidas. Ello obligaría a una repetición de las medidas o a tirar la toalla frente al virus. La tercera alternativa es un programa masivo de testado, seguimiento y reclusión a la Coreana que mantenga la epidemia bajo control. ¿Seríamos capaces?
Las medidas de restricción total que proponen muchos expertos, incluyendo los expertos chinos que consiguieron reducir a cero los casos en Wuhan requieren reducir a cero los contactos que puedan propagar la enfermedad fuera de las unidades de residencia durante un periodo de 40 días. Esto requiere que la gente no salga de casa para nada, ni pasear al perro ni comprar excepto una persona por unidad una vez a la semana en el día designado y llevando mascarilla y guantes. Un ejército de voluntarios a los que se testa cada dos días, con elementos de protección, se encarga de distribuir alimentos a las personas a las que se decrete que no pueden salir por estar pasando la enfermedad o por ser de riesgo. Y se testa masivamente a todo el que tenga que trabajar para mantener los servicios esenciales en funcionamiento. Estas medidas reducen a casi cero la transmisión del virus. Los casos, las hospitalizaciones y las muertes comienzan a caer tras los días necesarios por el curso de la enfermedad y continúan cayendo hasta cero. Una vez erradicada la enfermedad se levantan las restricciones excepto las de entrada al país que hay que mantener con cuarentena obligatoria, excepto con los países que erradiquen el virus. La vigilancia sanitaria que no se tuvo para hacer detección temprana también ha de mantenerse. Cuando haya vacuna y/o tratamiento se puede hacer acumulación y campaña masiva, y al mismo tiempo que se protege a los más vulnerables se deja entrar a la enfermedad, que se comportaría como una gripe.
La conclusión es clarísima para mí. Hay que combatir el virus con decisión y las medidas más drásticas que requiera la situación, y quitarlo como se quita una tirita de un tirón lo más corto posible por muy doloroso que sea. Después intentaremos recuperar la economía. Las alternativas son todas peores, prolongando la situación y extendiendo el daño económico en el tiempo.
3. La enfermedad COVID-19 y el virus SARS-CoV-2
COVID-19 es el nombre de la enfermedad. Un nombre estúpido si me preguntáis. El virus se llama SARS-CoV-2 (antes 2019-nCOV). Es 96 % idéntico al SARS-CoV-1 que causó la pandemia de 2003.
Los coronavirus son virus RNA de cadena positiva (puede ser traducida directamente a proteína) de gran tamaño (≥27.000 bases) que son responsables del 10-30 % de los catarros en humanos. Son muy estables para ser virus RNA, el CoV OC43 humano en muestras de 1961 y 2001 se diferencia en tan solo dos aminoácidos. Son muy comunes en los murciélagos y saltan con facilidad entre especies. De camellos a humanos, de murciélagos a humanos, de murciélagos a vivérridos (civetas y ginetas), de humanos a ratones.
Figura 3. Los coronavirus son muy abundantes en murciélagos por su diferente sistema inmune, y aunque han colonizado muchos otros mamíferos, los más cercanos a los SARS-CoV 1 y 2 son de murciélago. Fuente: Science.
Los cuatro coronavirus endémicos en humanos (229E, HKU1, NL63, OC43) muestran una fuerte estacionalidad en las regiones fuera de los trópicos, por lo que cabe esperar que SARS-CoV-2 también tenga estacionalidad, aunque al ser un virus nuevo y ser toda la población susceptible al virus el efecto estacional no la detendrá, y caerá más despacio y a un nivel menos bajo que en coronavirus para los cuales buena parte de la población tiene defensas.
Fuera del organismo los coronavirus mueren con rapidez al ser un virus envuelto en membrana lipídica. Se le mata con muchísima eficacia con detergentes/jabón, alcohol o lejía. Depositado sobre superficies muere con relativa rapidez. Sobre cartón o fibra de papel su infectividad cae en un factor de 10 cada hora, y sobre metal o plástico cada 12 horas. Basta esperar cuatro periodos (un par de días) para no correr riesgo de infección. Es muy sensible al calor, depositado sobre plástico muere cuatro veces más deprisa a 38 °C que a 28 °C.
Figura 4. Sobre cartón (izquierda) la infectividad del virus cae en un factor de 10 cada hora. Sobre acero (centro) o plástico (derecha) la infectividad cae en un factor de 10 cada 12 horas. En rojo el virus responsable de la epidemia de SARS de 2003, en azul el virus responsable de la presente pandemia de COVID-19. Fuente: van Doremalen et al. 2020.
Una vez que el coronavirus SARS-CoV-2 infecta a una persona tarda unos dos días en producir suficientes viriones (partículas de virus) como para dar positivo en un test. En ese momento la persona ya es contagiosa aunque no lo sepa ni tenga ningún síntoma y seguirá siéndo contagiosa durante 3-4 semanas incluso aunque no desarrolle ningún síntoma. No se sabe cuanta gente pasa la enfermedad de forma asintomática, como portadores contagiosos, pero podrían ser el 50 %, incluyendo a casi todos los niños. Esto crea un gravísimo problema sanitario. Aunque la gente sin síntomas parece ser bastante menos contagiosa (la mitad), se cree que pueden ser responsables de tres cuartas partes de las infecciones (Li et al., 2020), ya que no toman ninguna precaución.
Entre los que desarrollan síntomas, estos son los típicos de enfermedades respiratorias. ¿Cómo podemos distinguir el COVID-19 de otras enfermedades típicas del Invierno-Primavera? La tos seca y la fiebre son los más comunes. El siguiente cuadro nos ayuda a distinguir en función de la frecuencia de los síntomas:
| Síntoma | COVID-19 | Catarro | Gripe | Alergia |
| Fiebre | Común | Raro | Común | A veces |
| Tos seca | Común | Suave | Común | A veces |
| Falta de aliento | Común | No | No | Común |
| Dolor de cabeza | A veces | Raro | Común | A veces |
| Dolor articular/muscular/óseo | A veces | Común | Común | No |
| Dolor de garganta | A veces | Común | Común | No |
| Fatiga | A veces | A veces | Común | A veces |
| Diarrea | Raro | No | A veces | No |
| Mocos | Raro | Común | A veces | Común |
| Estornudos | No | Común | No | Común |
Si tenemos dos de los tres síntomas más comunes del COVID-19 debemos aislarnos inmediatamente y solicitar al sistema de salud que nos testen. Debemos utilizar mascarilla, mantenernos alejados de la gente, mantener las manos limpias y no tocarnos la cara. Toser sobre pañuelitos y descartarlos y evitar tocar objetos que toquen otras personas. Todo ello hasta saber el resultado de los tests si nos los hacen. Debemos asegurarnos de no contagiar a nadie hasta que hayan pasado al menos 3 semanas desde el inicio de los síntomas y al menos seis días desde que desaparezca el último síntoma y nos sintamos completamente bien. Se sigue siendo contagioso durante varios días después de recuperarse. Si se siguen estas recomendaciones se corta la cadena de transmisión del virus.
En torno a la mitad de la gente que presenta síntomas severos desarrolla disnea (falta de aliento) y requiere hospitalización. Pueden llegar a constituir el 15 % de la población infectada e incluyen a la mayoría de la gente de edad avanzada. La evolución de la enfermedad (prognosis) en estos casos depende del funcionamiento pulmonar del paciente y de su respuesta inmunitaria, y ambos se ven disminuidos con la edad. Los factores de riesgo son aquellos que afectan a la capacidad pulmonar (fumar, embolia, contaminación, neumonía secundaria), al estado del endotelio (enfermedades cardiovasculares, diabetes), o al estado del sistema inmune (embarazadas, inmunocomprometidos). La enfermedad causa una linfopenia (caída en el número de linfocitos), y cuando mayor es la linfopenia peor es la prognosis.
En torno a la mitad de los pacientes hospitalizados desarrollan distintos grados de neumonía vírica y sepsis caracterizadas por fiebre alta o hipotermia, disnea, caída de la presión sanguínea, incremento del ritmo cardíaco y confusión. A continuación desarrollan el síndrome agudo respiratorio severo, cuando los alveolos de sus pulmones se llenan de líquido reduciendo de manera notable su capacidad de realizar el intercambio de oxígeno. En esta etapa puede bastar con la ventilación no invasiva. La ventilación invasiva (intubado) es un indicador de severidad. En torno al 80 % de los pacientes graves consigue recuperarse, algunos tras pasar una semana o más en la UCI. El 20 % restante entra en situación crítica, y la mayoría mueren del síndrome agudo respiratorio severo (se asfixian) o debido a la sepsis y a la respuesta inmunológica que les provoca fallo multiorgánico e infecciones secundarias, pudiendo la muerte ser rápida, en pocos días, o lenta, tras pasar varias semanas en la UCI. La calidad del tratamiento es fundamental para reducir las muertes de los pacientes graves y críticos. Las condiciones de saturación de los hospitales llevan a que se pierdan pacientes recuperables. Hay 150 hospitales en España que tienen implementado el Código Sepsis y han conseguido reducir las muertes por sepsis a la mitad o menos, pero en el resto de hospitales, e incluso en estos en condiciones de saturación, las muertes por sepsis son muy altas.
Figura 5. Evolución del paciente tipo hospitalizado en función de la gravedad (de izquierda a derecha), basado en los casos chinos. Fuente: Zhou et al. 2020.
4. Precauciones frente al virus
A riesgo de repetirme insistiré con consejos que llevo diciendo más de un mes y que no coinciden con los que nos da el gobierno. La estrategia más sensata para los mayores de 45 años y para todo aquel que tenga condiciones de riesgo es no contagiarse, y para ello la medida más importante es el aislamiento social. Cuanto más estrecho sea el contacto más grande es la posibilidad de que nos lo contagie. En la secta surcoreana Shincheonji se contagiaron casi todos simplemente por sentarse muy juntos y cogerse de las manos en las frecuentes reuniones que tenían. Los miembros de la familia son una de las vías principales de contagio. Hay que tener especial cuidado con las personas mayores y no ponerlas en peligro aunque estemos convencidos de no tener el virus. "Hasta el 40 de mayo no te acerques a un yayo".
4.1. Precauciones personales
Usad mascarilla. Siempre que salgamos. Es fundamental. No previene el contagio pero reduce mucho las probabilidades. En Wuhan y Pekin no permiten salir a la calle sin mascarilla y guantes. Si todo el mundo lo hiciera los contagios podrían caer en un 70 %. El que no tenga mascarillas que se las haga con pañuelitos de papel (tal y como indico en la foto). No usar telas. Las mascarillas son eficaces hasta que se mojan, lo que puede suceder en unas 4 horas por la respiración normal o mucho antes si se tose o estornuda en ellas. Entonces hay que cambiarlas. Las mascarillas usadas se pueden reciclar poniéndolas en el horno a 70 °C una hora. Eso no las esteriliza, pero mata completamente al coronavirus y las seca del todo.
Figura 6. Mascarilla casera hecha con pañuelitos de paquete, cuatro gomas y grapadora.
Higiene de manos muy estricta. Lavarse bien las manos unos 20 segundos con agua y jabón (lo del minuto es exagerado), particularmente antes de comer, antes de preparar la comida, antes de ponerse y antes de quitarse la mascarilla y después de tocar cualquier superficie sospechosa, y antes y después de tocarse la cara. Sería mejor evitar tocarse la cara, pero es una recomendación casi imposible de seguir. Si tenéis guantes desechables usadlos cuando salgáis (si tenéis que salir) y entonces no os toquéis bajo ningún concepto hasta que no hayáis desechado los guantes y lavado las manos.
La ropa basta con lavarla, el detergente acaba con los coronavirus. O si no la dejáis colgada durante dos días y el virus se muere solo. No os obsesionéis con los zapatos. Basta con seguir la antigua costumbre de usar zapatillas en casa y dejar los zapatos en la entrada. En las suelas y en el suelo el virus también se muere solo en relativamente poco tiempo. Cuando recibáis algo del exterior que pueda venir contaminado lavad plásticos y metales con una bayeta humedecida en agua con un chorro de lejía como si le quitarais el polvo. Los cartones los dejáis hasta el día siguiente apilados y no hay problema. Si es necesario lavar frutas y verduras, un rato en remojo con unas gotas de lejía, como hacíamos cuando había cólera. Recordad que sobre todo el coronavirus usa a la gente para viajar y llegar a vosotros. Hay un peligro claro cuando se tocan sitios donde toca otra gente (pasamanos, barras de transporte público, carritos de la compra, pomos de puertas), pero el riesgo es mucho menor en superficies que se tocan de forma infrecuente.
4.2. Precauciones para no contagiar a otros
Puesto que personas asintomáticas pueden ser contagiosas es importante tomar medidas para no contagiar a otros por muy bien que nos encontremos, y en esto radica uno de los principales problemas con esta epidemia. Esto requiere un cambio de comportamiento general de la población que debe ser mantenido hasta que la epidemia se controle.
Fin de los saludos y las efusiones con personas con las que no se comparte residencia, aunque sean de la familia. Tenemos que pasarnos a las reverencias y a las sonrisas a distancia como los japoneses. No ir a visitar a las personas mayores que puedan cuidar de sí mismas. Si es necesario llevarles cosas a su casa, se les dejan en la puerta y se habla con ellos por teléfono.
Utilizar mascarilla y guantes cuando se salga a la calle o se esté en el trabajo, aunque se sea joven. Esta epidemia solo se para si se paran los contagios, y los jóvenes son portadores. Pasárselo a otro joven, aunque no suponga mucho riesgo para ninguno de los dos es una manera de prolongar la epidemia y que muera más gente.
En los transportes públicos todo el mundo debe llevar mascarilla y guantes y si no, no se debería permitir el acceso. El gobierno está haciendo mucho daño con su política de no mascarillas, en vez de enseñar a la gente a hacérselas mientras consigue las suficientes para todos. Es mejor aparentar improvisación y falta de medios que demostrarla con las cifras de muertos. Proteger a la gente debería ser su absoluta y máxima preocupación en estos momentos.
4.3. Conviviendo con un enfermo de coronavirus
Si alguien en casa enferma de COVID-19 lo más probable es que ya haya contagiado a todo el mundo en casa, pero tanto en este caso como si debemos hacernos cargo de alguien que está enfermo y traerlo a casa, algo que no recomiendo en absoluto, se pueden tomar medidas para protegernos.
El/los enfermos deben estar en aislamiento total en una habitación si es posible con baño y si no con acceso en exclusiva a un baño. La puerta de la habitación debe estar siempre cerrada y tanto la casa como la habitación se deben ventilar con toda la frecuencia posible. A los enfermos se les debe llevar la comida y dejársela en la puerta. Quien se la lleva y recoge debe usar mascarilla y guantes y desinfectar todo el material con detergente, alcohol, o lejía. En la parte "limpia" de la casa deben limpiarse las superficies con detergente o lejía diluida una o dos veces al día. En la parte contaminada (incluyendo su baño) el/los enfermos deben encargarse de la limpieza de superficies al menos una vez al día, para lo cual deben tener su propio material. Si no están en condiciones de cuidarse a sí mismos y mantener su entorno lo más limpio posible entonces deben ser trasladados por los servicios sanitarios a un lugar donde personal especializado pueda atenderlos debidamente con menor riesgo de contagio. Una vez que desaparecen los síntomas por completo hay que esperar al menos una semana antes de levantar el aislamiento, pues siguen siendo contagiosos.
Convivir con un enfermo altamente contagioso es muy estresante y es fácil cometer errores. Hay que considerar el uso de mascarillas y guantes tanto para los contagiados como para los no contagiados tanto tiempo como sea factible, sin que ello nos lleve a una falsa sensación de seguridad. La higiene de manos tiene que ser continua, lo cual puede ser un problema para la piel. Que se nos agriete la piel abre vías de entrada al virus, aunque por el momento se ignora si el virus nos puede colonizar de esa manera. Sí se sabe que está presente en el digestivo, y por lo tanto las heces de los pacientes son contagiosas, y al tirar de la cadena se producen aerosoles y gotitas que son potencialmente infectivos. Siempre es buena costumbre tirar de la cadena con la tapa bajada y no levantarla hasta que se calmen las aguas.
4.4. Como hacer nuestro propio gel hidroalcohólico
Ante la escasez de gel hidroalcohólico en farmacias y supermercados, considerad la posibilidad de haceros vuestro propio gel, dado que es conveniente para esterilizarnos las manos cuando no nos es posible lavárnoslas. Para ello basta con mezclar una cuarta parte de una crema hidratante (After Sun con Aloe vera es mi favorita) con tres cuartas partes de alcohol de 96°.
5. Aumentar nuestra resistencia frente al virus
Los datos de Italia muestran que la mortalidad se dispara en los pacientes que son mayores y tienen patologías de riesgo. Es cierto que la gente muy mayor en general siempre tienen algo, por lo que eso no es raro. El 97 % de los muertos en un muestra de 355 fallecidos en Italia tenían una o más patologías de riesgo, y el 87 % tenía más de 70 años. Es cierto también que la media de edad de los casos identificados en Italia es muy alta, al igual que España y eso puede estar sesgando los datos.
Figura 7. Los datos sobre 355 fallecidos en Italia muestran que la edad avanzada (izquierda) y la presencia de otras enfermedades (centro y derecha) perfilan a la gran mayoría de los fallecidos. Fuente: Sanidad italiana.
No podemos hacer nada con respecto a nuestra edad o a nuestras condiciones previas, pero el modo de actuación del virus indica que cuanto más altas estén nuestras defensas y cuanto mejor sea nuestro estado de forma mejores serán nuestras posibilidades y de forma más leve pasaremos la enfermedad.
Para mejorar nuestro estado de forma es importante hacer ejercicio diario. Hay múltiples aplicaciones de móvil para hacer ejercicio en casa para todos los estados de forma. Con el ejercicio mejora algo la capacidad pulmonar, lo notamos en que no nos quedamos sin aliento tan fácilmente. Si se tiene sobrepeso, es el momento de ponerse a bajar de peso. Para los mismos pulmones menos masa corporal requiere menos oxígeno. Aunque los adipocitos no son grandes consumidores de oxígeno, todo cuenta.
Para mejorar nuestro estado inmunitario debemos tomar suficientes vitaminas, que pueden obtenerse de una buena alimentación, o suplementarse con complejos vitamínicos. El zinc y el selenio son importantes y aunque es difícil tener carencia de ellos no perjudica tomar alimentos ricos en ellos. El complejo vitamínico de Mercadona (marca Deliplus) es adecuado si vamos a consumir muchas conservas, arroz, pasta y legumbres y poca verdura y hortalizas. Hay otras marcas en las farmacias. No es que yo recomiende tomar suplementos vitamínicos de forma habitual, pero sí cuando la alimentación deja de ser equilibrada y mediterránea. Es importante no tener carencia de vitamina C y tomar a diario alimentos que la contienen. Un actimel o yogur al día ayuda a controlar la flora intestinal, que juega un papel importante en el estado de nuestras defensas.
El sueño es fundamental para mantener el sistema inmune activo, pues la carencia de sueño deprime las defensas. Hay que dormir un mínimo de 7 horas y la siesta, si no es larga es buena para la salud. También es fundamental mantener el estrés bajo control. El estrés también es muy malo para el sistema inmune.
Finalmente hay que considerar el ayuno. Hay multitud de estudios sobre los efectos beneficiosos de la restricción calórica. Los humanos estamos hechos evolutivamente para pasar sin problemas por periodos intermitentes de hambre. Hay estudios que indican que durante un periodo de ayuno de dos o tres días el sistema inmunitario se resetea. El estudio "El ayuno prolongado reduce la IGF-1/PKA para promover la regeneración basada en células madre hematopoyéticas y la inmunosupresión inversa" muestra que el ayuno reduce el número de linfocitos al tiempo que estimula la producción de nuevos linfocitos regenerando la población. Un ayuno que permita el vaciado del sistema digestivo (48-72 horas) reduce el número de microorganismos con lo que baja la necesidad de mantenerlos a raya contribuyendo al reseteado del sistema inmune. Idealmente queremos hacer el ayuno antes de exponernos al virus y no cuando nos estamos exponiendo. El sistema inmune se recupera renovado cuando volvemos a comer.
Figura 8. Mecanismo propuesto por Cheng et al., 2014 por el cual el envejecimiento o la quimioterapia (arriba) causan una falta de proliferación de las células madre hematopoyéticas (HSC) resultando en un bajo número de leucocitos y/o sesgos en los linajes mieloides. La señalización a través de las vías del IGF-1 y PKA que se mantiene alta durante la alimentación lo permite. El ayuno (abajo) reduce la señalización por IGF-1 y PKA disparando la proliferación de las HSC, restaurando la regeneración hematopoyética con linajes equilibrados.
Un artículo reciente revisa los "Efectos del ayuno intermitente en la salud, el envejecimiento y la enfermedad" y son múltiples. El cuerpo cambia de un metabolismo basado en glucosa a un metabolismo basado en ácidos grasos y cuerpos cetónicos lo que dispara toda una serie de beneficios que incluyen mejoras en la presión arterial; frecuencia cardíaca en reposo; niveles de colesterol HDL y LDL, triglicéridos, glucosa y resistencia a la insulina ... Además, el ayuno intermitente reduce los marcadores de inflamación sistémica y estrés oxidativo asociados con la aterosclerosis. Y como mínimo ayuda a perder peso y a que nos duren más las reservas de comida de la cuarentena.
6. El tratamiento está a la vuelta de la esquina
Gracias a las investigaciones realizadas sobre el coronavirus SARS-CoV-1, responsable de la pandemia de SARS de 2003 llevamos mucho camino andado para tratar el COVID-19 y no partimos de cero. Hay ya medicamentos con un potencial muy bueno de frenar el progreso de la enfermedad y reducir la mortalidad que ya están aprobados para su uso en humanos y ya se fabrican. Se está comprobando su efecto sobre los pacientes infectados con SARS-CoV-2, primo-hermano del 1, y si demuestran ser eficaces en muy pocos meses podrían ser utilizados de forma generalizada para reducir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.
Si no ha habido tratamiento o vacuna contra el SARS de 2003, o el MERS desde 2010 es porque los brotes han sido controlados con eficacia y el número de gente afectada ha sido bajo, por lo que no hay incentivo económico. Con el COVID-19 cualquier tratamiento o vacuna es el premio gordo para las farmacéuticas y los países que las obtengan y vendan, y hay una carrera a toda velocidad por conseguirlo. Habrá tratamiento para después del verano, y vacuna para el año que viene. Ya hay varios medicamentos que se están probando y que son muy prometedores.
6.1. Cloroquina
Un medicamento desarrollado contra la malaria, que sin embargo pronto se hizo resistente a él. En 1951 un médico que trataba la malaria de un paciente que también tenía artritis reumatoide, observó su mejoría, y desde entonces se ha usado para tratar esta enfermedad. Hay dos compuestos relacionados, el fosfato de cloroquina y la hidroxi-cloroquina. Su mecanismo de acción consiste en elevar el pH de los lisosomas, que liberan enzimas al citoplasma celular reduciendo la señalización antigénica tisular de la artritis reumatoide. En el caso de los coronavirus SARS-CoV 1 y 2, la teoría más aceptada es que modifica la forma del receptor ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) al que se unen los virus para entrar en las células que infectan. Al infectar el virus menos células el paciente presenta menor carga viral y mejor evolución.
La cloroquina se ha demostrado que funciona frente al SARS-CoV-2 (el de ahora) en cultivos de células humanas (figura 9) a dosis que no presentan ninguna citotoxicidad (seguras), y se ha demostrado que es eficaz también contra otro coronavirus humano CoV OC43 en ratones, a los que también infecta.
La cloroquina tiene un montón de efectos secundarios y su sobredosis es letal, pero a las dosis correctas (250 mg al día para adultos) su principal efecto secundario es una retinopatía (problemas de visión) en el 25 % de los pacientes de más de 50 años que revierte lentamente tras terminar el tratamiento.
La cloroquina no tiene patente, por lo que es extraordinariamente barata y cualquiera puede fabricarla.
6.2. Remdesivir
Durante uno de los brotes de ébola hace unos años el ejército norteamericano junto con el CDC probaron una gran cantidad de las moléculas sintetizadas y patentadas por la farmacéutica Gilead en cultivos celulares infectados con ébola e identificaron una, denominada Remdesivir, que inhibía la replicación del virus. Sin embargo durante los ensayos clínicos se demostró que era mucho menos eficaz contra el ébola que los tratamientos a base de anticuerpos monoclonales.
Las investigaciones mostraron que inhibe la RNA-polimerasa del virus, la enzima encargada de su replicación. El Remdesivir es un análogo de la adenosina, precursor de la adenina, uno de los cuatro nucleótidos que forman parte del RNA (A=U, G=C). Las RNA-polimerasas humanas no lo reconocen y lo ignoran, pero la RNA-polimerasa del virus lo confunde con la adenina y lo incorpora, lo que provoca que se interrumpa la replicación.
Remdesivir parece funcionar mejor contra las RNA-polimerasas de coronavirus y funciona tanto contra SARS-CoV-2 en células humanas, como contra SARS-CoV-1 en ratones, y ambas polimerasas son idénticas en un 96 %.
Remdesivir no evita la infección de nuevas células a partir de viriones ya formados, por lo que su administración podría no ser eficaz si han transcurrido ya más de diez días de la infección. Esto es un problema, porque es cuando los pacientes empiezan a ponerse graves y requerir ventilación y para entonces ya sería tarde.
Otro problema es que la patente de Remdesivir es de Gilead, una farmacéutica de mala fama por su tratamiento contra la Hepatitis C que cuesta 100.000 dólares por paciente.
Figura 9. Porcentaje de inhibición (círculos rojos) y porcentaje de citotoxicidad (cuadrados azules) de la Cloroquina (izquierda) y el Remdesivir (derecha) a concentraciones crecientes en células humanas en cultivo a las que se añade el virus SARS-CoV-2. Fuente: Wang et al., 2020.
6.3. Otros medicamentos
Camostat es un medicamento aprobado para su uso contra la pancreatitis que inhibe una proteasa celular que se requiere para la entrada del virus en la célula. En ensayos con ratones infectados con SARS-CoV-1 disminuye la mortalidad en un 60 %.
Otras estrategias prometedoras: Kaletra, un inhibidor de la proteasa del HIV. Tratamientos contra la tormenta de citoquinas. Anticuerpos contra el virus. Vacunación con virus inactivados con formalina, lo cual ha funcionado en ratones con SARS-CoV-1.
7. España es el país que peor ha respondido a la crisis sanitaria
De todos los países para los que hay datos, España es el que presenta peor evolución con diferencia. El número de casos y la tasa de mortalidad son datos muy variables en función de los tests que se hagan, lo que varía mucho de un país a otro. Sin embargo el número de muertes es un indicador fiable de la progresión de la enfermedad y de la saturación del sistema sanitario. Analizando la progresión del número de muertes se puede concluir que a mayor velocidad de crecimiento del número de muertes mayor pasividad del país en contener la expansión de la enfermedad.
Figura 10. Número de muertes por coronavirus contando los días a partir del primer día en que el número de fallecidos ascendió a 10 o más. Gráfica actualizada con los datos del 25 de marzo. Datos de Worldometer.
Mirando el número de muertes a los 15 días de tener la décima víctima podemos ver que hay un país que lo ha hecho muy mal, España con 1772 muertos, Italia encabeza el grupo de países que lo han hecho mal con 827 muertos (ITA 827, FRA 674, CHI 636), Irán con 291 y USA con 206 lo han hecho regular, y solo Corea del Sur con 60 lo ha hecho bien. Alemania, el Reino Unido y Holanda no han llegado al 15° día de su décima víctima, pero están en el grupo de Italia y Francia. Alemania tiene en su 9° día 159 víctimas por 148 que tenía Italia. China e Irán se pusieron las pilas muy en serio para controlar la enfermedad y China parece haberlo conseguido.
Aunque funcionen las medidas que se han tomado lo más probable es que haya que ampliar la gráfica por arriba para que quepa España dentro de dos semanas.
Esta gráfica deja a nuestro gobierno por incapaz y mentiroso. Solo había que lavarse las manos y esto sería como una gripe y ahora no saben donde meter tanto muerto y los apilan sobre una pista de patinaje sobre hielo. No pueden escudarse en el desconocimiento ni en supuestos expertos. Hasta la gente clamaba por más medidas. Según el CIS de principios de Marzo el 67 % de los entrevistados estaba de acuerdo con que el gobierno debería anticiparse y tomar medidas estrictas para prevenir el coronavirus en España.
8. La situación va a empezar a mejorar muy pronto
Los datos indican que en los países que realizan tests y toman medidas, incluyendo el nuestro, y que proporcionan los datos que maneja la OMS a nivel mundial, la pandemia ha dejado de incrementar su velocidad de expansión. En los próximos días debería empezar a reducir su velocidad de expansión y poco después se debría alcanzar el pico de nuevos casos y un par de semanas más tarde el pico de nuevas muertes. La mayor parte de la humanidad vive en el Hemisferio Norte, donde se acerca el buen tiempo. En muchos países la enfermedad empezará a retroceder y en un par de meses decrecer hasta un goteo de nuevos casos y nuevas muertes que permita levantar las medidas, al menos parcialmente. Los mercados de valores empezarán a verlo muy pronto y a recuperarse parcialmente. Hemos aprendido una dura lección y la posibilidad de que la enfermedad resurja en el otoño será tenida en cuenta y prevenida. Para entonces contaremos con el equipamiento necesario y nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento.
La enfermedad se ha instalado en la humanidad y su erradicación no parece posible. Tendremos que aprender a convivir con el virus SARS-CoV-2. Y no olvidar que hay muchos otros virus bastante peores ahí afuera. Parece mentira que no fueramos capaces de aprender la lección de la pandemia de SARS de 2003. En Corea del Sur la aprendieron y su respuesta en esta ocasión ha sido mucho mejor que la nuestra. Tenemos mucho que aprender de ellos.
Bibliografía: How to fight the coronavirus SARS-CoV-2 and its disease, CoVID-19
