En el post El error humano no se resuelve buscando culpables, sino buscando soluciones se trata el tema de las fallas sistémicas. La mejor frase que podría usarse para describir una falla sistémica es "lo que está diseñado para fallar, fallará".
El caso del Ford Pinto
El automóvil conocido como Ford Pinto fue retirado del mercado porque tenía el tanque de combustible muy expuesto y si era chocado por detrás tendía a explotar.
Imagina por un momento que una empresa compra uno de estos carros y se lo da a un mensajero. Le dices al mensajero "manéjalo con cuidado".
Si choca el auto y se incendia, evidentemente no hubo falla mecánica, ¿será error humano? No, lo que hubo fue falla sistémica, pues el sistema a como fue diseñado facilitaba y promovía que bajo ciertas circunstancias fuese sumamente fácil detonar la falla, y no hacerlo se volvía virtualmente imposible. Con las fallas sistémicas, las personas son víctimas impotentes del sistema, porque aunque tengan cuidado, hay situaciones externas que fallarán y detonarán las fallas.
Evidentemente ese empleo del mensajero estaba diseñado para fallar, porque era como caminar en la cuerda floja.
Una manera frecuente de error sistémico que generalmente se atribuye al error humano es el problema de capacitación o la falta de comunicación de instrucciones o políticas. Si haces algo y te equivocas porque no sabías, no puedes ser responsable de algo que ni sabías que era un problema.
Mala actitud y el error humano
Pero a diferencia de la falla sistémica, existe por otro lado la negligencia y las malas prácticas causadas por una mala actitud.
Recuerdo el caso de un amigo que tenía un proyecto en su trabajo y un día llegó una persona activista que tenía una muy buena idea idea para contribuir con su proyecto, pero la recepcionista simplemente le despachó de la oficina, porque como a ella no le interesaba, no le dio importancia. Tiempo después el activista y mi amigo se encontraron en una actividad por casualidad. ¿Es lo que hizo la recepcionista un error humano?
La mala actitud es lo que suele originar la burocracia, donde cada uno se ve como en una isla haciendo su trabajo, y en ese actuar, para hacerse más cómodo su trabajo termina rediseñando el sistema para crear con su actitud costos adicionales a otros que están al lado. Y así es como las organizaciones se vuelven lentas y burocráticas, llenas de overheads causados por esa visión de túnel y autismo organizacional de la mala actitud.
En los viajes espaciales la actitud es la dirección en la que apunta la nariz de la nave. Las maniobras orbitales consisten en ajustar la actitud y esperar al momento oportuno para encender los motores. Dicho de otro modo, en los viajes espaciales tener una mala actitud es la mejor manera de no llegar al lugar deseado.
Autodiseño
Otra de las reglas de los sistemas es que "un sistema que no se diseña, se autodiseña". Un ejemplo claro de esto es el sistema bancario desregulado. La regulación básicamente impone límites y reglas (como en un partido de futbol) para que los jugadores no crucen la línea y no se cometan violaciones o actos injustos o indebidos. La regulación responde a un modelo y un diseño.
Cuando se desregula, lo que se está haciendo es dejando al garete el sistema, esperando que las fuerzas que autodiseñan el mercado creen un diseño óptimo. El resultado es el sistema que ya conocemos.
Cambios en diseño
Cabe agregar que por lo general el usuario de un sistema no suele tener demasiado control sobre el diseño de la porción de sistema que maneja, a emnos que haya un proceso de empowerment, que no suele ser muy frecuente en las organizaciones. De esta manera a la gente común se le biega la oportunidad de mejorar y hacer eficiente su propio trabajo. Aunque también está el problema de que si se deja que todos tengan más empowerment de la cuenta, puede ser que lo que facilita el trabajo a uno, se lo dificulta a otro.
De esta manera existe un precario equilibrio entre la capacidad de mejorar una actividad, y el riesgo de autodiseño. Queda claro que si bien puede haber fallas sistémicas, también puede haber error humano.
Reconocer fallas sistémicas
Hay una regla muy simple para reconocer un error humano y una falla sistémica.
Si el error es humano, despides a la persona y sanseacabó el problema. Si despides a la persona y el problema persiste, la falla es sistémica, y tienes dos problemas: La falla sistémica, además del problema de que aquel que despediste no va a estar para ayudarte a resolver el problema.
